ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о тяжести производственной травмы

 

Наименование лечебного учреждения

(штамп)

 

Выдано ________________________________________________________________

(название предприятия, учреждения, организации, совхоза,

колхоза, по запросу которого выдается заключение)

в том, что пострадавший __________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, возраст)

________________________________________________________________________

 (занимаемая должность)

поступил в ______________________________________________________________

 (название отделения больницы, поликлиники)

________________________________________________________________________

 (дата, час)

Диагноз _________________________________________________________________

 (с указанием характера и локализации повреждения)

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

Согласно «Схеме определения тяжести производственных травм» утвержденной Минздравом РК 16 февраля 1994 года указанное повреждение

________________________________________________________________________

 (относится, не относится - вписать)

к числу тяжелых производственных травм.

 

Зав. отделением

(или главный врач) ___________________ _______________________

                                 (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач ____________________ _______________________

                                                       (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П. ______________________

(Место печати (дата выдачи заключения)

лечебного учреждения)

телефон лечебного учреждения